Zijn twee dieetpillen beter dan één?

“Wil je nog eens terugkomen op die vraag?” Vroeg de interviewer aan de telefoon.

Jennifer Sibley’s gedachten gingen uit de weg. Ze pakte haar snoer een beetje steviger vast en keek rond in haar kantoor aan huis. Nee, dat wilde ze niet kom terug op die vraag; als een doorgewinterde reclamebureau die een jaar werkloos was geweest, wilde ze de vraag beantwoorden en de baan krijgen. Ze had al veel onderzoek naar haar potentiële werkgever gedownload en had een aantekeningenboek op haar computerscherm om haar te helpen een goed antwoord te geven. Maar ze leek zich niet te kunnen concentreren; de woorden van de interviewer dwarrelden gewoon door haar heen. Hoe meer ze probeerde een idee te grijpen, hoe minder het haar lukte.

Ze kreeg die baan niet. Evenmin kreeg ze de volgende, met een kamer van koophandel, na een ander interview (van aangezicht tot aangezicht deze keer) waarin ze haar gedachten niet kon samenstellen. “Dat is toen ik stopte met het nemen van de pillen”, herinnert Sibley zich, die in het centrum van Pennsylvania woont. “Ik kwam thuis en dacht: het is het niet waard. Deze medicijnen maken me gek. ‘

Link: Lees meer van More magazine

‘Deze medicijnen’ – fentermine, een eetlustremmer die ze op internet kocht, en topiramaat (merknaam Topamax), een anticonvulsivum dat ze kreeg van haar huisarts – hoefde Sibley niet schilferig te maken; ze waren bedoeld om haar te helpen de extra vijf tot tien pond die ze tijdens werklozen niet had kunnen verliezen, te laten vallen. Geconfronteerd met een dieetplateau, had Sibley zich gewend tot wat bekend staat als combo-pilling, waarbij twee medicijnen worden gebruikt die samen moeten zorgen voor meer gewichtsverlies, met minder bijwerkingen, dan alleen. De cocktail die Sibley koos heeft de bijnaam phen-Topamax, maar er worden veel andere mogelijke koppelingen, bestaande uit eetlustremmers, antidepressiva en andere medicijnen, gebruikt.

Combo-pilling is in beroep gegaan bij dieters, artsen en farmaceutische bedrijven, deels omdat geneesmiddelen met een enkel dieet geen groot succes zijn geweest. Nadat sibutramine (Meridia) afgelopen oktober van de markt werd gehaald, was er nog maar één medicijn over dat door de FDA werd goedgekeurd voor de behandeling van obesitas gedurende meer dan een paar weken: orlistat (Xen-ical op recept of Alli zonder recept). Maar hoewel orlistat de enige langetermijnoptie is voor consumenten, mijden veel lijners het omdat ze bijwerkingen (bijvoorbeeld olieachtige vlekken op hun ondergoed) kunnen ervaren als ze vetrijke maaltijden eten. Voor velen lijkt combo-pilling het antwoord te lijken.

Hoewel er geen uitgebreide gegevens zijn over het aantal Amerikanen dat gelijktijdig twee diëetgeneesmiddelen gebruikt, is er een studie gepubliceerd in het nummer van maart 2009 van zwaarlijvigheid onthulde dat 65 procent van de gewichtsspecialisten van de American Society of Bariatric Physicians die op een enquête reageerden, niet-goedgekeurde of “off-label” medicijncombinaties zoals phen-Topamax voorschrijven. Deze praktijk is volkomen legaal. In feite wordt één op de vijf gewone medicijnen voor volwassenen off-label voorgeschreven, volgens een weloverwogen 2006-analyse in de Archives of Internal Medicine.De theorie is dat, zolang een medicijn is goedgekeurd en op de markt is, artsen het naar eigen goeddunken kunnen gebruiken. Hoewel deze speelruimte voor een aantal gelukkige verrassingen heeft gezorgd (zoals de ontdekking dat migraine met Botox kan worden behandeld), worden patiënten ook blootgesteld aan een medische grijze zone waar ze, zonder door de FDA gecontroleerd onderzoek, volledig afhankelijk zijn van de wijsheid van hun artsen.

Eén resultaat: de meeste combo’s voor geneesmiddelen die worden gebruikt door mensen met een dieet zijn niet getest in klinische onderzoeken die zijn uitgevoerd door farmaceutische bedrijven of in rigoureuze onderzoeken onder leiding van academische onderzoekers. Er zijn ook veiligheidsproblemen. Toen een medicijnfabrikant bijvoorbeeld een enkele pil met de naam Qnexa probeerde te verkopen die de twee medicijnen die Sibley nam (maar in verschillende doses) combineerde, verwierp de FDA het vanwege bezorgdheid over geboorteafwijkingen en cardiovasculaire risico’s. Toch kunnen zowel artsen als patiënten wijzen op succesverhalen waarin deze medicatieregimes hebben geleid tot gewichtsverlies zonder duidelijke gezondheidsschade.

Uiteindelijk is het aan elk individu om, in overleg met haar arts, te beslissen of de voordelen van combinatiepillen de risico’s waard zijn. Hier, Meer komt van dichterbij kijken.

Geboorte van een begrip

Het idee van dieetpillen met combo-pilling werd geboren op een winterse Midwestern-dag in de jaren 80, toen een farmacoloog van de Universiteit van Rochester werd ingesneeuwd op de luchthaven van Kansas City. Gestrand met zijn boeken, eindigde hij met lezen over twee eetlustremmers op de markt die niet zo goed werkten, vooral op lange termijn. “Wat me opviel,” zegt de wetenschapper, Dr. Michael Weintraub, “was dat de bijwerkingen waren dit en dat met een van de medicijnen, en het tegenovergestelde-dat en dit-met de andere.” In de hoop dat de slaperigheid veroorzaakt door een kan de met de ander samenhangende trillingen opheffen, “Ik besloot om ze samen te proberen”, legt hij uit.

In een studie gepubliceerd in 1992, voerde Weintraub een nu beroemde proef uit bij 121 proefpersonen en ontdekte dat de combinatie van fentermine, een stimulerend middel en fenfluramine, een medicijn dat de afgifte van serotonine in het lichaam verhoogt, werkte als twee vingers die voorgoed kruisten geluk. Na acht maanden verloren mensen op het dubbele regime – later bekend als fen-phen – gemiddeld 32 pond en de combo was een enorme hit.

Misschien herinner je je het einde van het fen-phen-verhaal. Op 15 september 1997 werd de helft van het duo, fen-fluramine, uit de handel genomen omdat het verband hield met een hartklepziekte. Maar het concept van de dubbele drugs had zich in de geest van het dieetpubliek gevestigd. “Fen-phen was de eerste keer in de wereldgeschiedenis dat langdurig gewichtsverlies kon worden gehandhaafd door een combinatie van twee medicijnen te gebruiken,” zegt Robert Skversky, MD, hoofd van de Weight No More klinieken in Zuid-Californië, die op dat moment van de terugtrekking van fenfluramine deden een bloeiende onderneming in fen-phen. Skversky meldt ook dat twee van zijn patiënten, waaronder één familielid, longproblemen ontwikkelden waarvan hij meende dat ze verband hielden met het geneesmiddelencombo.

Een antidepressiva-cocktail

De fen-kant van fen-phen is nog steeds beschikbaar, maar om een ​​echt dieethulpmiddel te zijn, heeft het een danspartner nodig. Om te beginnen is het gebruik van fentermine, een chemische neef van amfetamine en een gereguleerde stof, slechts voor een paar weken goedgekeurd. Het doet de honger vervagen, maar na verloop van tijd heeft gewichtsverlies de neiging om uit te hongeren. Wat Fen deed, was om een ​​spannende quickstep te houden – een Fred Astaire die zijn Ginger Rogers naar magische hoogten veegde. Sinds Fenfluramine van de markt is gehaald, zijn artsen op zoek naar een vervanger.

In 1994, drie jaar voordat fen niet meer beschikbaar was, ontdekte Michael Anchors, MD, een gewichtsspecialist met een doctoraat in de biochemie van Harvard en een praktijk in Gaithersburg, Maryland, een nieuwe partner voor phen, ongeveer per ongeluk. “Ik had ongeveer een dozijn patiënten op fen-phen, maar de fenfluramine was duur,” herinnert hij zich. “Dus ik vroeg een collega hoe de combo werkte. Hij zei: ‘Wel, het wordt gedacht dat het een SSRI is’, ‘een soort antidepressivum. Anchors vroeg zich af waarom hij geen andere, goedkopere SSRI-medicijnen kon gebruiken, zoals Prozac. En toen hij de phentermine-Prozac-combinatie (Phen-Pro) probeerde, verloren zijn patiënten. “Een jaar later werd bekend dat fenfluramine geen SSRI-medicijn is”, vervolgt hij. “Dus mijn eerste reden om het te doen was fout. Ik had geluk dat het werkte. “(Zowel Prozac als fenfluramine beïnvloeden de stemmingsgerelateerde neurotransmitter serotonine, maar op verschillende manieren.)

Terwijl Anchors een patent op Phen-Pro heeft, heeft geen enkele fabrikant besloten om de combo als een enkele pil te produceren. Eli Lilly, de maker van Prozac, voerde voorlopig onderzoek uit, maar besloot niet verder te gaan. (“Lilly raadt de combinatie van Prozac met andere medicijnen als behandeling voor gewichtsverlies niet aan”, zegt woordvoerster Sonja Popp-Stahly, en voegde eraan toe dat Lilly het off-label gebruik van drugs niet aanraadt.)

Anchors zegt dat hij het beste is in het behandelen van overgewicht of matig zwaarlijvig. “Ik krijg 90 procent om minstens een kwart van hun totale lichaamsgewicht te verliezen”, zegt hij. Een sleutel tot zijn succes, vindt hij, is dat hij een half uur met elke patiënt spreekt, in een poging om te veranderen hoe ze zich verhoudt tot voedsel. Het helpt, zo benadrukt hij, dat de Phen-Pro combo “de honger in iedereen doodt”.

Een gesprek met Anchors toont aan hoeveel ruimte elke arts heeft bij het voorschrijven van off-label medicatie:

Hoe zwaar moet een patiënt op orde zijn voor Anchors om haar te behandelen? “Een pond,” antwoordt hij.

Ernstig?

“Ernstig. Als je nog een pond meer bent dan je wilt zijn en je bent er niet in geslaagd om het te verliezen, waarom zou ik niet helpen? Ik bedoel, dit zijn nu veilige medicijnen. Ik kan geen reden verzinnen om dat niet te doen. ‘

Zou hij eerst een medisch onderzoek doen? “Vroeger deed ik een compleet lichamelijk onderzoek met een bloedtest en een EKG [die de elektrische activiteit van het hart registreert], maar toen vroeg ik me af: wat zoek ik dat kan mogelijk veranderen wat ik ga doen? Het antwoord was: niets. Dus stopte ik “, zegt Anchors.

Terwijl de American Society of Bariatric Physicians, het American College of Physicians en de Endocrine Society geen duidelijke richtlijnen hebben voor het voorschrijven van dieetmedicijnen, somt het National Institute of Health een verhoogde bloeddruk en hartkloppingen op als mogelijke bijwerkingen van fentermine. Maar Ed Hendricks, MD, die het Center for Weight Management leidt in Sacramento en Roseville, Californië, en soms off-label combinatietabletten voorschrijft, heeft onderzoek gedaan dat volgens hem de veiligheid van fentermine aantoont. In een ongepubliceerde studie van 300 patiënten ontdekte hij dat vanwege de gunstige effecten van gewichtsverlies, het medicijn de bloeddruk daadwerkelijk verlaagde.

De FDA weegt in (soort van)

Een van de medicijnen die Anchors af en toe gebruikt, is Topamax, een anticonvulsivum goedgekeurd voor de behandeling van epilepsie en migraine. Soms Dopamax genoemd, is het bekend om bij sommige gebruikers wazigheid te produceren. Maar het heeft ook een aangenamere bijwerking: mensen die het nemen vanwege ziekte kunnen afvallen, een feit dat ongeveer 12 jaar geleden in dieetcircuits werd opgemerkt. In 2009 schreef de helft van de leden van de American Society of Bariatric Physicians Topamax voor, vaak met een phentermine riding shotgun, volgens de enquête in een uitgave van 2009 van zwaarlijvigheid (en mede-auteur Hendricks).

Vivus, een farmaceutisch bedrijf in Mountain View, Californië, besloot om de twee medicijnen te combineren in één pil, Qnexa. Het strenge testen van het bedrijf met meer dan 5000 onderwerpen leverde indrukwekkende resultaten op: in de loop van een jaar verloren mensen aan het medicijn meer dan 13 procent van hun startgewicht. Je kon het gejuich van obesitasklinieken en Wall Street bijna horen.

Het gejuich stopte op 28 oktober, toen de FDA weigerde om Qnexa goed te keuren. Het bureau was bezorgd dat de medicijnen geboorteafwijkingen en hartproblemen konden veroorzaken. Je hartslag neemt veel toe als je Qnexa gebruikt, zegt Sidney Wolfe, MD, directeur van de Health Research Group bij de waakhondorganisatie Public Citizen. Wolfe getuigde tegen de FDA tegen goedkeuring van het medicijn (dat Vivus nog steeds hoopt te winnen).

De doktoren Meer geïnterviewd die fen-Topamax voorschrijven, hebben de neiging om minstens tweemaal zoveel fentermine en Topamax te gebruiken als is opgenomen in Qnexa. Niettemin lijken ze onaangedaan door het oordeel van de FDA over de combinatie. “Ik heb phentermine en Topamax 12 jaar voorgeschreven,” zegt Skversky, “Ik ben onaangetast.” Anchors blijft ook fen-Topamax gebruiken voor bepaalde mensen. “De beslissing van de FDA heeft geen effect op mijn voorschrijfpraktijk,” zegt hij. Hetzelfde geldt voor Hendricks.

Hoewel deze artsen niet betrokken zijn, dringen veel deskundigen die betrokken zijn bij obesitas-geneesmiddelenonderzoek artsen aan om de combo-pilling te remmen. “Er is een sterke reden voor het gebruik van combinaties,” zegt George Bray, MD, hoofd van de afdeling klinische obesitas en metabolisme bij het Pennington Biomedical Research Center in Louisiana. “Maar topiramaat [Topamax] is goedgekeurd voor de behandeling van epilepsie en migraine. Het gebruik ervan voor obesitas kan niet worden aanbevolen. “Arthur Caplan, PhD, hoogleraar bio-ethiek en filosofie aan de Universiteit van Pennsylvania, benadrukt dat de verschillende combinatie van diëstpillen waarschijnlijk jaren zal duren en dat patiënten nadelige interacties en bijwerkingen kunnen ondervinden. -Maar zonder de controle die wordt geleverd met goedkeuring door de FDA, zullen de autoriteiten het niet weten.

Verwacht niet dat de federale regering een standpunt inneemt. “Het standpunt van de FDA ten aanzien van off-label gebruik is dat als iemand denkt dat het een probleem is, dat door de medische raden van de staat wordt opgepakt”, zegt Eric Colman, MD, adjunct-directeur van de afdeling metabolism and endocrinology Products van de FDA, over combo’s zoals Phen-Pro. “Als medewerker van de FDA heb ik geen enkele positie op de een of andere manier over het off-label gebruik van deze twee geneesmiddelen of andere.”

Op dit moment is er een nieuwe combo-drug in de pijplijn: Contrave-dat paren van naltrexon, gebruikt om alcohol en drugsverslaving te behandelen, met het antidepressivum bupropion (Wellbutrin, Zyban) – kreeg in december de duim omhoog van een FDA-adviescommissie; op het moment van de pers was er nog steeds een definitieve beslissing van het agentschap.

DENKEN AAN EXPERIMENTEREN? 

Jennifer Sibley, nu werkzaam als projectdirecteur bij een reclamebureau in Harrisburg, wachtte niet op goedkeuring van een medicijn door de FDA; ze is haar eigen combo – en had er al snel spijt van.

Als u besluit dat de voordelen die hier worden uiteengezet, opwegen tegen de risico’s, overweeg dan deze richtlijnen in overleg met uw reguliere arts.

1. Koop geen drugs online. Veel van de phentermine op internet wordt bijvoorbeeld verkocht door oplichters. “Er gebeurt zoveel, we kunnen het niet allemaal bewaken”, zegt Colman van de FDA.

2. Ken uw risico’s op hartziekten en laat ze bewaken nadat u een medicijncombinatie heeft gestart, om te bevestigen dat ze stabiel blijven of verbeteren (vanwege de voordelen van gewichtsverlies).

3. Zorg ervoor dat u een arts vertrouwt voordat u een recept invult. Als een arts een afwijkende combinatie voorschrijft, moet u controleren of hij / zij over vertrouwelijke gegevens beschikt en alle risico’s en voordelen duidelijk uitleggen.

4. Wees alert op eventuele ongebruikelijke symptomen-Hoofdpijn, spierpijn, geheugenproblemen – als ze niets te maken lijken te hebben met de medicijnen die je gebruikt. Medicijnen kunnen onvoorspelbaar reageren, dus vertel het uw arts als u een verandering ervaart; het kan het teken zijn van een ernstige medicijnreactie.

5. Denk twee keer na over een drugscombo die door de FDA is afgewezen. Als er geen goedkeuring wordt verkregen, hebben medische experts zich verdiept in het onderzoek en besloten dat de combinatie niet klaar is voor prime time. Als je toch door wilt gaan, let dan vooral op mogelijke symptomen die als reden voor afwijzing worden genoemd.

6. Probeer elk medicijn als opstapje te gebruiken om beter te eten. Idealiter zal de medicatie je motiveren om de veranderingen aan te brengen waarvan je weet dat ze gezond zijn – en een leven lang mee kunnen gaan.

Oorspronkelijk gepubliceerd in het maartnummer van Meer.